醫保額度低+利益未共享=社區和醫院難接軌

日期：2015/1/21

有些藥雖然在社區用藥目錄上，但是廠家已經停止生產。有些藥即使很便宜，受醫保分級報銷辦法限制，社區也買不到

“大醫院診斷，家門口康復”的分級診療圖景在北京市正在逐步實現，受到老百姓歡迎。社區醫療機構在醫聯體診療能力得到提升，回流的患者越來越多。但在社區對接大醫院的過程中，仍有一些操作上的問題。

在北京市朝陽區青年路居住的李阿姨患有高血壓，常年需要服用3種藥物，有兩種在社區衛生服務機構能買到，有一種藥叫富馬酸比索洛爾片，只能去二級及以上醫院買。

社區藥不全，急壞患者，也難為了下到社區的專家?！耙恍┍阋撕糜玫钠账?，在社區買不到，這真是巧婦難為無米之炊，我這個專家也難辦。”中日友好醫院神經內科副主任醫師金淼，自從去年3月被派駐安貞社區衛生服務中心出診后，經常遇到沒藥的問題。他舉例說，維生素B1、眩暈停等，都是常見病用藥，但是買不到。原來，有些藥雖然在社區用藥目錄上，但是廠家已經停止生產。有些藥即使很便宜，受醫保分級報銷辦法限制，社區也買不到。

有一名中西醫結合腫瘤內科專家下到社區后，發現社區幾乎沒有腫瘤科的藥物，于是改開湯藥，但是湯藥的品種也不全。安貞社區衛生服務中心主任張楠說，社區用藥與大醫院對接不上，很多?？朴盟幧鐓^沒有，一些百姓慣常使用的藥物沒有列入醫保，無法報銷。

按照國家政策規定，醫院醫保用藥目錄與社區不一樣，社區用藥較少，比醫院少了約一半，而且很多藥即使品名一樣，但生產渠道不一樣，患者并不認可，覺得藥效不一樣。

不少下社區的專家表示，只能開單子讓患者去大醫院拿藥，一些住院的患者需要自費到外面購藥。“醫聯體讓專家下社區，就是要引導患者回社區看病，如果社區沒有藥，患者還得去大醫院買藥，醫聯體的政策紅利就打了折扣，制約了醫聯體的發展?！苯痦嫡f。

接收分流患者力不從心

醫保對社區實行總額控制，診療能力不足，業務量加大，都是社區在醫聯體中的“成長煩惱”

社區衛生服務機構能力在逐步提高，嘗試著接納更多的患者，比如很多?？漆t生下社區后，社區醫生也學會診斷該類患者了。但是，社區也陷入“成長的煩惱”。

醫保對社區實行總額控制。一些專家反映，社區患者平均每天的醫保額度少，醫生開藥很容易超過額度?；颊叻至鞯缴鐓^，勢必對控費指標造成壓力。中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科主任醫師萬冬桂說，醫保額度是目前制約醫聯體發展的一大問題。

社區醫院醫保額度太少，每年700多萬元，平均到每天只有2萬元左右，一個社區醫院的患者每天至少有200多人，平均到每個患者身上只有100多元，這對醫生是一個很大的束縛，“隨隨便便開幾個藥就不止100多元”，對很多老年患者來說，也增加了諸多就醫的不便之處，影響醫聯體的順暢運轉。

診療能力不足。下派社區出診的專家發現，每次出診、查病房，都有一大批社區醫生跟著學習，他們專科水平較低，且缺乏系統的學習。對他們來說，跟著專家學習，是一次難得的提高業務能力的機會。

金淼說：“一些很常見的神經內科癥狀，他們都不太了解，不會診斷，將來要將這些高血壓、冠心病患者轉回社區管理，仍需要一段時間的系統學習、培訓?！贝送猓顺枀^，其他區縣還有大量社區衛生服務中心沒有病房，患者無法回到社區康復，大大影響醫聯體分流患者的功能。

業務量加大，人手不足。記者去了幾家社區衛生服務中心，就診的人真不少，有的社區衛生服務中心需要一早就去排隊，設病房的社區幾乎滿床了?！皩＜蚁律鐓^后，我們改造病房，收治病人模式改變。

但是隨專家而來的大查房，讓我們病區護士吃不消，工作量加大，原來一人能管整個病區，現在管不過來了，那我們就得增加人手，但社區實行收支兩條線管理，經費有限，收入仍然沒有多大變化，造成人心不穩?！币幻鐓^衛生服務中心主任說，這雖然是基層醫療能力提升的陣痛過程，但仍需要國家政策的支持，否則社區對分級診療會力不從心。

松散型不如緊密型

松散型醫聯體更多的是技術上的合作，主要障礙在于病人雙向轉診后利益劃分，以及醫院和社區信息、資源共享問題

北京世紀壇醫院醫聯體內部一直在力推患者診療信息共享和遠程會診，目前已完成可以和海淀智慧衛生系統平臺對接的信息平臺系統改造，逐步實現醫聯體成員單位內的遠程診斷。

“醫聯體應該致力于整合醫療，實現對患者疾病全程的預防、治療、康復的管理，才是真正的分級診療，提高醫療質量，控制醫療費用過快增長?！笔兰o壇醫院副院長閻勇說。在醫聯體運行的近兩年時間里，閻勇發現，所有成員單位中4家世紀壇醫院直屬的社區衛生服務中心與核心醫院運轉更順暢，真正實現對患者的全程管理。

而下轉到其他社區衛生服務中心的患者，由于不是直屬管理，在信息共享、溝通方面不順暢，導致一些患者失聯，患者還是沒有享受到醫聯體的便利。

閻勇建議，在醫聯體運行一段時間后，由國家對醫聯體的組成結構和運行管理進行頂層設計，比如設計一種機制，保障核心醫院實現對松散型醫聯體成員單位的管理，在財政經費劃撥、患者費用分擔、信息共享等方面進行配套，整合資源更好地為患者服務。

北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心主任劉運杰表示，醫聯體是一個非常好的形式，在完善首診制的前提下，通過分級診療實現對疾病的全程管理?；鶎俞t院應該有“首診路線圖”，國家對基層醫院的定位不能一刀切。各地醫聯體應該在試點一段時間后進行階段性考核，總結經驗，剖析問題，使醫聯體運轉得更好，百姓受益更多。

“目前松散型醫聯體更多的是技術上的合作，從全國來看，還沒有做得特別好的例子。主要障礙在于病人雙向轉診后利益劃分，以及醫院和社區信息、資源共享問題?！比A中科技大學同濟醫學院醫院管理與發展研究中心主任陶紅兵說，有隸屬關系的緊密型醫聯體效果會好一點，但也要防止出現大醫院僅僅借此擴大市場份額，而不是真正為百姓健康服務。

他告訴記者，多年前，曾經有一個松散型的醫聯體分級診療做得很好，每周有專家帶著補貼下去，但長期下來因為沒有收益，專家人手也緊張，最后不了了之。

他建議，如果要實現可持續發展，可以從醫保上面想辦法，比如按照醫聯體病人數量、疾病風險程度，測算大致的服務單元及費用，進行總額預付。“這樣醫聯體內所有醫療機構都會想辦法合作，以降低醫療費用，真正整合了醫療資源，實現利益分擔?！?/span>

社區目前診療能力仍不強，醫聯體內并不明確哪些疾病在哪級機構就診。陶紅兵認為，有些社區在慢病診療和管理方面已經做得很好，甚至效果比大醫院還好。因此，先從慢性病、常見病開始，制定就診流程，確定醫院和社區聯合的疾病臨床路徑，建立醫保、財政、信息、設備、人才等方面利益共享機制。

專家認為，只有衛生、人社、財政等多部門共同推進，核心醫院與成員單位在人事安排、財政劃撥等方面權責清晰，打破體制機制障礙，才能將醫聯體這艘大船推向分級診療的對岸，而這也是緩解大醫院看病難的有效途徑。

醫聯體推進分級診療(鏈接)

醫聯體是指區域醫療聯合體，將同一個區域內的醫療資源整合在一起，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、基層醫療衛生機構組成。目的是為了推進建立大醫院帶社區的服務模式和醫療、康復、護理有序銜接的服務體系，更好地發揮三級醫院專業技術優勢及帶頭作用，加強社區醫療衛生機構能力建設，鼓勵康復和護理機構發展，構建分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。(衛邊）

信息來源:醫藥云端信息