8000多家縣級(jí)醫(yī)院將面臨轉(zhuǎn)變

日期：2015/4/6

“現(xiàn)在我們也在尋找合適的標(biāo)的物。”上海仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)總裁郭躍稱，針對(duì)縣級(jí)醫(yī)療領(lǐng)域他們將會(huì)比較多的介入。

或許，和郭躍有同樣想法的資本人士還有很多，當(dāng)縣級(jí)公立醫(yī)療市場(chǎng)格局開(kāi)始大幅度變化時(shí)，郭躍等人的想法也正是快速實(shí)現(xiàn)時(shí)。

而眼下，這一快速的變化格局已經(jīng)拉開(kāi)。

3月30日，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，醫(yī)療界將這份規(guī)劃稱為公立醫(yī)院“瘦身”指南。

該規(guī)劃提出，縣級(jí)原則上設(shè)1個(gè)縣辦綜合性醫(yī)院和1個(gè)中醫(yī)類醫(yī)院。而截止到2013年，中國(guó)有縣級(jí)醫(yī)院1.16萬(wàn)家。如果以每個(gè)縣保留兩家公立性醫(yī)院計(jì)算，將有8000多家縣級(jí)醫(yī)院面臨屬性和級(jí)別的轉(zhuǎn)變。

而未來(lái)，無(wú)論是社會(huì)資本進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院，還是縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)身為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基層醫(yī)療市場(chǎng)格局都將迎來(lái)重構(gòu)?！翱h級(jí)醫(yī)改，尤其是縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的提升，是分級(jí)診療能否最終成功的關(guān)鍵?！?月28日到29日，在香港艾力彼主辦的2015年中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力論壇上，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)接受《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》記者采訪時(shí)稱。

從醫(yī)改角度講，要想成功解決患者就醫(yī)不再難、不再貴的問(wèn)題，將患者分流在縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然是一個(gè)好的措施。當(dāng)這一格局重構(gòu)之后，運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)的整體效應(yīng)都將得到提高。而眼下，正是社會(huì)資本進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院的最好時(shí)刻。

資本的空間

這份《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》由于對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院做了大量屬性指導(dǎo)調(diào)整，也被醫(yī)療界稱為公立醫(yī)院“瘦身”指南。

在這份“瘦身”指南中，首次明確了各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)數(shù)量和規(guī)模。其中提出，在縣級(jí)醫(yī)院的層面上，原則上只設(shè)立1個(gè)縣辦綜合性醫(yī)院和1個(gè)中醫(yī)類醫(yī)院。

有關(guān)資料顯示，截至2013年，中國(guó)共有1735個(gè)縣，有1.16萬(wàn)個(gè)縣級(jí)醫(yī)院。以這三個(gè)維度的數(shù)量計(jì)算，到2020年，全國(guó)將僅僅會(huì)保留3470家縣級(jí)醫(yī)院，而剩下的8130家縣級(jí)醫(yī)院的屬性將會(huì)發(fā)生變化。

具體來(lái)說(shuō)，在這8000多家縣級(jí)醫(yī)院中，部分縣級(jí)醫(yī)院會(huì)迎來(lái)社會(huì)資本的進(jìn)入，部分則轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

“瘦身”指南也指出，將在每個(gè)街道辦事處范圍或每3至10萬(wàn)戶居民中規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。截止到2014年底，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為3.4萬(wàn)個(gè)，而據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委”）人士稱，如果達(dá)到目標(biāo)還需要增加數(shù)千個(gè)。

此外，該“瘦身”指南同時(shí)還規(guī)定，到2020年中國(guó)每千人口床位數(shù)要達(dá)到6張，并且按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會(huì)辦醫(yī)院預(yù)留規(guī)劃空間。

據(jù)了解，這也是中國(guó)首次對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展床位規(guī)模提出的量化指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委方面稱，這一目標(biāo)適應(yīng)了人民群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求，也契合了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新形勢(shì)。

關(guān)于這一指標(biāo)的來(lái)源，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委借鑒了29個(gè)OECD國(guó)家人均GDP與中國(guó)2020年水平相當(dāng)時(shí)的千人口床位數(shù)，再綜合考慮中國(guó)人口總量、老齡化、城鎮(zhèn)化等因素，結(jié)合全國(guó)床位數(shù)的歷史變化趨勢(shì)核算提出。

床位是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心資源要素，是國(guó)際上衡量國(guó)家間衛(wèi)生資源和服務(wù)能力的主要通用指標(biāo)，事實(shí)上也是制定規(guī)劃的最大難點(diǎn)?！?009年3月，中央下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》時(shí)，指出進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，但具體辦多少、怎么辦有待實(shí)施細(xì)則來(lái)明確部署?！鼻f一強(qiáng)稱。

據(jù)“瘦身”指南中提到，預(yù)計(jì)到2020年中國(guó)人口規(guī)模將超過(guò)14億人。2012年社科院發(fā)布中國(guó)城市發(fā)展報(bào)告顯示，當(dāng)年城鎮(zhèn)人口達(dá)6.91億，那么以此推算到2020年基層需要接近104萬(wàn)張社會(huì)資本投入的床位數(shù)。如果以目前民營(yíng)醫(yī)院平均800到1000張床位數(shù)計(jì)算，這一空間將對(duì)應(yīng)接近1500家社會(huì)資本屬性的醫(yī)院。

“而或許社會(huì)資本參與的現(xiàn)實(shí)將比這個(gè)數(shù)量還多些，可能會(huì)看到3000家左右?！鼻f一強(qiáng)認(rèn)為，“瘦身”指南中同時(shí)提到鼓勵(lì)公立醫(yī)院與社會(huì)力量以合資合作的方式共同舉辦新的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)體診所的設(shè)置不受規(guī)劃布局限制，那么還會(huì)有一定數(shù)量的診所出現(xiàn)。

事實(shí)上，未來(lái)的村級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)也將有寬廣的空間。如以每個(gè)行政村設(shè)置1個(gè)村衛(wèi)生室，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好1所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計(jì)算，到2020年，村衛(wèi)生室需要增加4.3萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院需要增加0.46萬(wàn)個(gè)。

分級(jí)診療

“縣級(jí)保留兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一個(gè)大概率的事件?！痹趪?guó)務(wù)院印發(fā)公立醫(yī)院“瘦身”指南的前一天，艾力彼舉辦的2015年醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力論壇間隙，郭躍接受《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》記者采訪時(shí)稱，縣級(jí)醫(yī)療市場(chǎng)將是歡迎資本進(jìn)入的一個(gè)大市場(chǎng)。而他所在的上海仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)也會(huì)在這個(gè)領(lǐng)域發(fā)力。

其實(shí)，對(duì)于資本來(lái)說(shuō)，這應(yīng)該是政策撬動(dòng)的一場(chǎng)盛宴，資本方們已等了很久。

2013年時(shí)，部分接近國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的人士就稱，為了實(shí)現(xiàn)90%患者大病不出縣，改革層面有意向大幅推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變屬性。隨后，部分地區(qū)的醫(yī)改辦人士透露，他們?cè)谏塘亢陀?jì)劃對(duì)縣級(jí)和婦幼之外的公立醫(yī)院推動(dòng)社會(huì)資本改制。

從醫(yī)療體系本身出發(fā)，要實(shí)現(xiàn)90%患者大病不出縣，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，就必須改變固有模式，加強(qiáng)基層能力建設(shè)。

截止到2013年，中國(guó)的縣級(jí)醫(yī)院數(shù)量達(dá)1.16萬(wàn)個(gè)，服務(wù)覆蓋人口為9億多人。這一服務(wù)人數(shù)幾乎占到全國(guó)居民總數(shù)的70%以上，而醫(yī)院數(shù)量占到全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的47%。

雖然這一占比已相對(duì)較高，但縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)與其功能定位仍不匹配。

以2013年為例，雖然診療人次達(dá)9億多，但只占全國(guó)醫(yī)院總診療人次的34%，入院人數(shù)僅0.65萬(wàn)人，占全國(guó)醫(yī)院總?cè)朐喝藬?shù)的46%。

如果按照90%患者大病不出縣的政策預(yù)期看，目前一半的目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。

據(jù)2013年新農(nóng)合數(shù)據(jù)顯示，縣域患者外轉(zhuǎn)率遠(yuǎn)超20%，距實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率90%左右的目標(biāo)仍有差距。

莊一強(qiáng)認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)改，尤其是縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的提升，是分級(jí)診療能否最終成功的關(guān)鍵。而分級(jí)診療中，應(yīng)完美規(guī)劃醫(yī)院的不同層級(jí)?！胺旨?jí)診療，是解決國(guó)家倒金字塔醫(yī)療現(xiàn)狀的關(guān)鍵點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，必須對(duì)整個(gè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療模式作改革。”中國(guó)工程院院士鐘南山認(rèn)為，唯有不斷增強(qiáng)基層醫(yī)療實(shí)力，提高醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行安全評(píng)估，縣級(jí)醫(yī)院有能力將患者留下來(lái)，才能真正實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

進(jìn)入門檻

而這場(chǎng)縣級(jí)及縣級(jí)以下的醫(yī)療市場(chǎng)格局重構(gòu)，能否達(dá)到改革的預(yù)期或許還有待市場(chǎng)的推進(jìn)和觀察。

關(guān)于分級(jí)診療，在香港艾力彼主辦的2015年中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力論壇上，朝陽(yáng)醫(yī)院院長(zhǎng)陳勇接受記者采訪稱，從政府的層面講，作為掌握整個(gè)社會(huì)資源、納稅人錢的部門，它有責(zé)任有義務(wù)要把醫(yī)療衛(wèi)生資源合理地利用分配，來(lái)更好地提高整個(gè)社會(huì)資源的利用效率，和更好地滿足患者的需求。從這樣的前提出發(fā)，政府在配置資源的時(shí)候，把醫(yī)療服務(wù)作為重心放在下層，放在貼近百姓，放在常見(jiàn)病多發(fā)病上。為此，整個(gè)資源的配置應(yīng)該是一個(gè)正金字塔形，網(wǎng)底要廣泛而充實(shí)，要給患者提供一個(gè)方便、可及、滿足需求又不浪費(fèi)的這樣一個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系。

從服務(wù)患者的層面講，老百姓需要得到基本醫(yī)療。因此，醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)上，基于網(wǎng)底要廣覆蓋，中間的骨干包括?？频牧α恳胶?，同時(shí)還要引領(lǐng)整個(gè)學(xué)科發(fā)展。因此，無(wú)數(shù)國(guó)家的實(shí)踐證明，要建立這樣的分級(jí)診療體系，不但是必要的，而且是可行的。

分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的優(yōu)化在多位醫(yī)療界人士看來(lái)，是有積極效應(yīng)的。那么分級(jí)診療體系中，村級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、縣醫(yī)院的服務(wù)體系在這場(chǎng)格局重構(gòu)后，將有效銜接。當(dāng)患者最初在鄉(xiāng)鎮(zhèn)亦或社區(qū)治療，可以根據(jù)病情再轉(zhuǎn)診至縣級(jí)。而縣級(jí)救治后的患者也可以轉(zhuǎn)到下級(jí)機(jī)構(gòu)康復(fù)。這樣在緩解患者醫(yī)療費(fèi)用方面或許效果會(huì)更加顯著。

而在這個(gè)分級(jí)診療體系中，縣級(jí)醫(yī)院的改革將是重要的環(huán)節(jié)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，一個(gè)良性的社會(huì)資本會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)起到積極的融合作用。而資本是否良性，取決于進(jìn)入的目標(biāo)。

“社會(huì)資本投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，不能光吸引那些逐利性強(qiáng)的商業(yè)資本，否則最終可能會(huì)導(dǎo)致‘趁你病、奪你財(cái)’的現(xiàn)象?！鼻f一強(qiáng)介紹，美國(guó)公立醫(yī)院占20%左右，但還有65%左右的非營(yíng)利醫(yī)院是由非營(yíng)利基金和教會(huì)、慈善組織舉辦的醫(yī)院。中國(guó)也應(yīng)該加大力度為“非營(yíng)利資本”、“慈善資本”打開(kāi)綠色通道。

而社會(huì)資本進(jìn)入時(shí)應(yīng)區(qū)分醫(yī)療類型，如基本醫(yī)療（即以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主）、疑難危急重醫(yī)療、特需醫(yī)療（個(gè)性化醫(yī)療、生活方式改善性醫(yī)療，如美容牙科等）。

在縣級(jí)醫(yī)療市場(chǎng)中，國(guó)家的醫(yī)改主要重點(diǎn)在基本醫(yī)療。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，截至2014年，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院達(dá)12166個(gè)，在很多省市占據(jù)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的半壁江山。但這些醫(yī)院大部分為牙科、皮膚病、不孕不育等專科醫(yī)院，綜合性醫(yī)院較少。

“真正做醫(yī)院的資本，是會(huì)專注于常規(guī)疾病領(lǐng)域的?！惫S稱，仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)投資的其中一個(gè)醫(yī)院就是綜合性醫(yī)院，雖然床位數(shù)300張，但門診量卻在500~800萬(wàn)。

而在社會(huì)資本進(jìn)入時(shí)，政府事實(shí)上最關(guān)心的是合不合規(guī)，如程序是否規(guī)范，資本是否老老實(shí)實(shí)做醫(yī)院。

但在現(xiàn)實(shí)操作中，郭躍認(rèn)為缺乏操作手段和綱領(lǐng)性文件，如社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院時(shí)，資產(chǎn)評(píng)估方法、流程可以是一致的。如果沒(méi)有統(tǒng)一的指導(dǎo)文件，隨意性將非常大，這也會(huì)掣肘改制的時(shí)間和合規(guī)程序。

至于醫(yī)院關(guān)注的補(bǔ)償問(wèn)題，或許在一個(gè)較為良性的公立醫(yī)院資產(chǎn)框架里，這是較為容易商量的范疇。

“政府建了那么多醫(yī)院，每年投入，還要虧損。不如給點(diǎn)錢合資建設(shè)?！惫S認(rèn)為，不求所有但求所在，或許更有利于市場(chǎng)調(diào)節(jié)。