急診室的故事：藥物陷阱

日期：2015/5/23

急診科的病人病情變化迅速，搶救爭分奪秒，一些常見的「救命藥」也可能埋有陷阱，用起來要小心。

第一個閃亮登場的是可達龍（胺碘酮）?？蛇_龍，我相信是急診臨床工作中大家再熟悉不過的一個藥物，是抗心律失常的「萬能良方」。

俗話說是藥三分毒，可達龍也是如此，而且它有時就是「殺手」，似乎有點危言聳聽，莫急，聽我慢慢道出原委。

首先要了解它的藥理學，主要阻斷鉀通道和延長復極，屬 III 類抗心律失常藥，屬于廣譜抗心律失常藥，主要經肝臟排泄，其清除半衰期極長，長達 1 200 h。

但其危害是急診室容易忽視的。

1. 它不可與 NS 配制，需用 GS，與 NS 配制可發生脈管炎及碘解離。

   
   

2. 房顫患者，首先你確定是真的房顫嗎？不是慢快綜合征？因為慢快綜合征是病竇的一種，你卻誤以為是房顫，給予可達龍控制心室率或轉復，結果阿斯發作，起搏器上來都沒用。

   
   

   其次，是真的房顫，那是急性房顫嗎？如果是慢性房顫你給予可達龍復律，哦，心房內血栓脫落，患者中風了，腦血栓發生了，患者家屬找你麻煩了！除非有血流動力學紊亂，那首選也是電復律，復律前要口服抗凝藥、抗血小板藥如華法林、低分子肝素等。

   
   

3. 尖端扭轉室速 (Tdp）不能用，否則致室速加重，甚至誘發室顫（因為有延長 QT 間期致 RonT)。

   
   

4. 甲亢患者，可誘發心律失常、甲亢復發、加重、甲亢危象發生。

   
   

5. 本身心衰，可致心衰加重。

   
   

6. 傳導阻滯、病竇等緩慢性心律失常，可致傳導阻滯加重惡化、阿斯發作、心臟停搏等。

   
   

7. 低鉀患者或在使用排鉀利尿劑、胰島素、鈣劑等誘發低鉀藥物時，可致 QT 間期延長誘發尖端扭轉。

   
   

8. 預激綜合征患者不禁用，但慎用，首選是普魯卡因胺或普羅帕酮，可惜普魯卡因胺已經退出中國市場。

   
   

9. 肝功能不好患者慎用，可致肝功能惡化，甚至肝性腦病、死亡發生。

   
   

10. 最嚴重的心外毒性為肺纖維化，有肺纖的患者禁用。

    
    

11. 甲減患者可致甲減加重。

    
    

12. 肝酶競爭藥如他汀類，劑量要酌減。

第二個出場的是大家都青睞的抗生素——喹諾酮類，要注意喹諾酮的不良反應（ADR）。

1. 消化系統反應主要表現為胃腸道紊亂，平均發生率為 10%～13.4%，癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹部不適、消化不良、胃腸脹氣、流涎、便秘等。口服藥居多，一般停藥后可自行恢復。

   
   

2. 中樞神經系統（CNS）反應平均發生率 2.1%～3%，主要表現為頭暈、失眠、不安、眩暈、耳鳴、視覺異常、疲倦、噩夢等。嚴重可引起妄想、昏迷、痙攣、驚厥發作。

   
   

3. 原理是藥物分子具一定的脂溶性，能透過血腦屏障進入腦組織，使中樞神經系統興奮性升高。由于本類藥物可抑制 γ-氨基丁酸（GABA）的作用，因此可誘發癲癇，有癲癇病史者慎用。

   
   

4. 變態反應常見為皮疹、急性蕁麻疹、藥物熱、固定性藥疹。嚴重的剝脫性皮炎、肢端大皰表皮壞死松懈型藥疹、喉頭水腫伴胸悶及過敏性休克。

   
   

5. 光敏反應、光毒性常為急性發病，以光敏性皮炎最多，表現為紅斑、水腫、脫屑、丘疹、小水泡。嚴重者可致疼痛性大皰。用藥期間保持避光狀態有利于減少 ADR 發生。

   
   

6. 肌肉、骨骼系統 ADR，有少量患者使用時可發生關節紅腫、疼痛、關節僵硬和肌肉疼痛，停藥后癥狀均減退或消失。嬰幼兒可損害關節軟骨。由于影響骨骼發育，故 18 歲以下慎用。

   
   

7. 肝臟毒性表現為生化指標異常（如谷丙、谷草轉氨酶升高）、鞏膜及皮膚黃染。

   
   

8. 泌尿系毒性在堿性尿中易形成結晶尿、尿素氮升高、血尿、腎功能低下等，甚至可發生急性腎衰。

   
   

9. 心臟毒性主要發生于老年人和女性患者，表現為心律不齊、室性心動過速等。

   
   

10. 肌腱病變報道最多的是培氟沙星和環丙沙星，發生極為罕見。

    
    

11. 其他極少有報道發生球后視神經炎、溶血性貧血、顱內壓升高等。

    
    

12. 少見的副作用有影響性功能。

第三個要登場的是西地蘭（去乙酰毛花苷）。

1. 禁忌癥：

• 洋地黃中毒；

• 室性心動過速、心室顫動；

• 梗阻型肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動可以考慮）；

• 預激綜合征伴陣發性室上性心動過速、心房顫動或撲動；

• 風心合并二尖瓣狹禁用，但如果有房顫和酌情使用；

• 舒張性心衰。

2. 以下情況慎用：

• 低鉀血癥；

• 病竇綜合征、不完全性房室傳導阻滯；

• 高鈣血癥；

• 甲狀腺功能低下；

• 缺血性心臟?。?/span>

• 急性心肌梗死早期 (AMI) 24 小時內；

• 心肌炎活動期；

• 腎功能損害。

1. 禁忌癥：

• 阿斯綜合征；

• 三度 AVB、雙束支傳導阻滯；

• SSS（病竇綜合癥）；

• 預激綜合征。

2. 以下情況下慎用：

• 充血性心力衰竭，嚴重心肌受損；

• 肝功能障礙；

• 老年人；

• 低血容量及休克；

• 不完全 AVB 或室內傳導阻滯；

• 腎功能障礙；

• 竇性心動過緩。

1. 禁忌癥

• 對硝酸酯類藥過敏；

• 早期心肌梗死伴嚴重低血壓及心動過速時，會加重心肌缺氧及增加氧耗；

• 急性循環衰竭；

• 嚴重低血壓「 收縮壓＜12 kPa(90 mmHg)」；

• 梗阻性肥厚型心肌病，因為可加重心絞痛；

• 縮窄性心包炎、心包填塞；

• 嚴重貧血；

• 閉角型青光眼，因為可增高眼內壓可致視網膜壞死、剝離、失明；

• 腦出血或頭顱外傷；

• 顱內壓增高；

• 嚴重肝、腎功能不全；

• 急性右室心肌梗塞。

2. 以下情況慎用：

• 急性下壁心肌梗死；

• 嚴重缺血性腦卒中，尤其大面積腦梗塞；

• 開角型青光眼；

• 嚴重心動過緩（<50 bpm）。

1. 禁忌證：

• 竇房結功能障礙；

• Ⅱ 度以上（包括 Ⅱ 度）AVB，雙束支傳導阻滯（除非已有起搏器保駕）；

• 心源性休克。

2. 以下情況應慎用：

• 嚴重竇性心動過緩（指心率低于 50 次 / 分且有明確臨床癥狀或心率低于 40 次 / 分或雖無癥狀但 RR 間期長達 3 秒者）；

• I 度 AVB；

• 支氣管哮喘與喘息型支氣管炎（尤其是急性發作期與加重期，因為誘發支氣管痙攣急性發作與加重支氣管痙攣）；

• 急性心衰或心衰急性加重期慎用，可致心衰進一步惡化；

• 嚴重低血壓「 收縮壓＜12 kPa(90 mmHg)」；

• 嚴重肝或腎功能障礙。

信息來源：丁香園