國家衛健委醫改在發力：嚴令藥房托管完善藥事績效考核

日期：2019/2/10

國家衛健委醫改在發力：嚴令藥房托管完善藥事績效考核

譽方醫管首席咨詢師：秦永方

為進一步明確新時期藥學服務發展方向，不斷滿足人民群眾的健康需求，國衛醫發〔2018〕45號《關于加快藥學服務高質量發展的意見》（以下簡稱意見）發布，《意見》從5個方面提出了14項要求，促進藥學服務的高質量發展。《意見》明確提出，加強藥學部門建設，重點強調公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房；通過多種有力舉措，促進臨床合理用藥。完善績效考核管理機制。

1、公立醫院藥事的“尷尬窘境”

新醫改全面推行了藥品零加成制度，藥品部門作為醫院重要的經濟收益中心，一下子成為醫院最大的成本中心。在醫院績效管理咨詢輔導經歷過程，與藥師的訪談溝通中，倍感藥師從開始創收主體的自豪感到現在迷茫，特別是醫院為了獲得藥品的收益，化解藥品的管理服務成本，積極探索實行藥房托管、出租、承包等，明顯感到了醫院藥事的“尷尬窘境”，藥事部門的績效方案如何設計，才能適應新形勢的變化，都約到了難題。

2、公立醫院藥房托管、出租、承包出現哪些新問題？

醫藥分家，藥房剝離，成為深化醫改中討論的焦點，一些醫院先行先試，積極探索藥房托管、出租、承包，在探索的過程中出現了許多新情況和新問題。

（1）降低藥占比“打游戲” 

新醫改強化藥占比考核，通過第三方托管、出租、承包，可以人為的調節控制藥占比的高低，與醫改政策做迷藏。

（2）藥品價格“難降低”

藥房第三方托管、出租或承包，醫院一般按照銷售金額分成收益，藥品買的金額愈多獲益越多，醫院缺乏主動降低藥價的積極性，藥品價格“難降低”。

（3）藥品回扣“推動力”

藥房第三方托管、出租或承包，目的有二，一是擴大市場占有率，二是追求利潤是根本，與醫生配合，通過開“大處方”、高價藥拿回扣更容易，更隱蔽?？梢蕴^醫院對藥品回扣、行風建設，通過回扣的推動力，實現賺錢的目的。

（4）藥學管理“難發力”

藥房第三方托管、出租或承包，藥師人員的績效工資由第三方承擔，藥學管理工作合理用藥問題、處方點評、抗菌素管理等，特別是藥事質控很難發力，藥品供應及銷售由受托方管理，藥品使用管理由醫院負責，譬如麻醉藥和精神藥、終止妊娠藥、醫用毒性藥品等需要嚴格監管的藥品。

（5）涉及違規“觸刑律”

藥房第三方托管、出租或承包，由于制度存漏洞，藥房托管在招投標、管理費收取、藥費結付等實際操作環節中存有漏洞以及貪腐現象，醫院獲得的收益極有可能涉嫌商業賄賂，而且屬于單位受賄，個人收取好處有可能“觸刑律”。

（6）獨家壟斷“有問題”

藥房第三方托管、出租或承包，屬于獨家壟斷，一些品牌藥、利潤空間小的藥品可能被排斥，這可能對醫院合理用藥和安全用藥構成威脅。與自由市場競爭格格不入，壟斷必然導致低效率，出現更多的新問題?；蛘哂锌赡芘c各方合謀進而形成新的利益鏈，使醫院藥事管理監管難度增加。

（7）財務做賬“不合理”

藥房第三方托管、出租或承包，有的按照收益分成，有的把人員費用轉移開支，有的按照收取管理費，有的按照收取租賃費，有的掛賬不處理，導致財務做賬“百花齊放”，財務審計“不合理”。

（8）法律糾紛“難處理”

醫院藥品出售，其行為產生的一切法律后果由醫院承擔，由于托管藥房的藥品進出醫院不直接參與管理，一旦臨床用藥糾紛“難處理”，醫院與托管方的責任如何劃分，存在隱患。

（9）醫改新政“低效率”

藥房第三方托管、出租或承包與醫院簽訂的是有償契約關系，醫院想糾正的藥品購銷中問題，藥品的使用問題，藥品供應問題等等，溝通協調的低效率，藥阻礙了藥品改革政策的落地。

（10）人民群眾“不滿意”

人民群眾看病費用沒有有效降低，是考驗藥改的試金石，營利性的藥企進入公立醫院藥品市場，降低了人民群眾對醫改的期許，導致人民群眾的不滿意。

3、藥事管理新要求

   《意見》結合醫改新要求，藥學服務作為醫療機構診療活動的重要內容，在保證患者用藥安全、促進合理用藥、維護人民群眾健康中，發揮著重要作用，迫切需要適應新形勢，加快高質量發展。

一是進一步提高對藥學服務重要性的認識。藥學服務是醫療機構診療活動的重要內容，是促進合理用藥、提高醫療質量、保證患者用藥安全的重要環節。藥師是提供藥學服務的重要醫務人員，是參與臨床藥物治療、實現安全有效經濟用藥目標不可替代的專業隊伍。藥師為人民群眾提供高質量的藥學服務，是衛生健康系統提供全方位、全周期健康服務的組成部分，也是全面建立優質高效醫療衛生服務體系的必然要求。二是推進分級診療建設，構建上下貫通的藥學服務體系。統籌分級診療整體推進，加強藥品供應目錄銜接，促進藥學服務向基層下沉，探索慢性病長期處方管理。
   三是加快藥學服務轉型，提供高質量藥學服務。轉變藥學服務模式，進一步履行藥師職責，提升服務能力；加強藥學部門建設，重點強調公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房；通過多種有力舉措，促進臨床合理用藥。
     四是加強藥師隊伍建設，充分調動藥師隊伍積極性。加強藥學人員配備培養，使藥學人員的數量和能力水平滿足藥學服務需要；深入落實臨床藥師制，進一步發揮臨床藥師作用；完善多種績效考核管理機制，激發藥師服務于患者、服務于臨床的積極性。
     五是積極推進“互聯網+藥學服務”健康發展。落實國務院辦公廳關于“互聯網+醫療健康”的文件要求，按照互聯網診療的相關規定，加強電子處方規范管理，實行線上線下統一監管；探索提供互聯網和遠程藥學服務；加快藥學服務信息互聯互通；探索推進醫院“智慧藥房”等。

四、完善多種績效考核管理機制

《意見》提出，完善績效考核管理機制。建立以臨床需求為導向、符合藥事服務特點的績效考核制度，并與藥師的薪酬發放、崗位聘用、職稱晉升等掛鉤，提高藥師待遇水平，穩定和壯大藥師隊伍。堅持多勞多得、優績優酬，收入分配要向工作任務重、工作質量高的人員傾斜。改變唯論文傾向，更加激發藥師服務于患者、服務于臨床的積極性。鼓勵各地在深化醫療服務價格改革中有效體現藥事服務價值，合理設置藥學人員服務收費項目，采取多種方式補償藥學服務必需成本。