萬萬沒想到!醫保與醫院吵了20年才定的事情, 這地方竟搞了四年!
日期:2019/5/11
從總額預付到單病種付費,再到DRGs,柳州市醫保支付改革因自我驅動而起,以談判博弈為常態,又以“向前走不回頭”為共識。
廣西柳州市社保局,位于城中區高新一路。這是一棟14層高的灰色調建筑,底下幾層是辦事大廳,局長和干部們的辦公室位于8樓。出了8樓的電梯,需要拉開一道厚厚的金屬卷閘門,才能走進內部的辦公區。
分管醫保的柳州市社保局副局長藍志成,對此有點不好意思。他解釋說這不是搞特殊,而是為了安全,迫不得已才裝上的——
四年前的2015年,柳州市的醫?;鹗詹坏种АiT診慢病的醫保費用花了三個億,占到整個醫保統籌基金的32%——這已是整個廣西地區的四倍,但患者還是不滿意。柳州素以民風彪悍著稱,那年,100多個腎病病人來到社保局,一定要見藍志成。一個病人在集體接待會上吼道:“今天你不解決我的問題,我就解決你!”
金屬閘門可以為社保局的工作人員抵擋一些肢體沖突,而那些更激烈的沖突的化解,則是以文明的方式,在長長的會議桌上進行的。會議桌上的另一群人,是來找社保局“算賬”的當地各大醫院的院長和醫生們。
從2000年城鎮職工醫保制度啟動,一直到2015年,作為醫療費用買單方的柳州市醫保中心(2012年后與市社保中心合并成立柳州市社保局),年年都在與當地醫院按不同的口徑和方式“算賬”。十幾年間,當地的醫保基金時寬時松,而最終趨緊乃至斷流。醫保中心使勁渾身解數,從總額預付到按住院均值付費,從約定項目付費到單病種付費,醫保支付探索一路走來,依然走到了病人不滿意、醫院不滿意,醫保自己也不滿意的十字路口。
2015年初,在一次討論醫保預算的會議上,柳州最大的兩家三甲醫院——人民醫院和工人醫院,為了“高費用住院”這一醫保支付項目的分配,又當場吵了起來。分到1500余萬元的工人醫院,不服氣為什么水平和自己差不多的人民醫院分到了3000多萬元。爭執不休時,人民醫院院長李寧寧隨口說了一句,“那我們搞DRGs得了!”
從此,柳州市社保踏上了為期三年的DRGs探索之路。
2002年的一個故事:醫保與醫院關系的重構
在柳州社保局采訪期間,工作多年的人士都愛講述一個發生在2002年的故事。
那一年,剛成立的柳州市醫?;疬€很充足。在整體醫療費用不高的情況下,一個項目因為收費高引起了社保局的注意。
當時,柳州市的幾家大醫院紛紛做起了心臟支架置入手術。一個手術的總費用高達五萬元,醫保和患者自負的負擔都很重。
醫保中心去和醫院談判,醫院堅決不肯降價。醫保中心為此去外省考察,發現武漢有家民營的亞心醫院,在心臟病手術領域頗負盛名,做同類心臟手術的費用只要3.2萬元。
時任柳州市勞動局副局長兼醫保中心主任劉芳,在帶隊考察亞心醫院時,對醫生技術的精湛印象深刻:一個專家在助理的參與下,可以同時做六臺手術。當地專家向柳州的來訪者介紹說,一個心臟最多只能做兩個支架,三個以上就要做搭橋了。支架超過三個,心血管就成了“銅管鐵管”,今后再出事就很難處理了。言下之意,超標放置支架,只會產生過度的手術費用,對醫院是增收,對患者只有損害。
柳州的醫保人員聽了大受啟發。隨后,他們就涉及心臟手術的30余個病種,包括支架、瓣膜、起搏器等等,一總與亞心醫院簽訂了“約定項目”的付費協議。此后,柳州市但凡有需要做上述手術的病人,醫保中心一律允許轉診亞心醫院,費用只需3.2萬元。
柳州市本地的大醫院,當時對醫保中心非常不滿。他們聞所未聞,哪個地方的醫保為了降低費用,不僅把病人轉移到外省,而且還是轉到民營醫院去呢?
但一年后,戲劇化的事情發生了,柳州市的大醫院紛紛找到醫保中心,說他們也能以3.2萬元的價格做這些心臟手術了。于是,醫保中心再次和這些醫院簽訂了協議。從此,這些當年被稱為“約定項目付費”,如今被稱歸于“單病種付費項目”的心臟類手術,以3萬余元的價格,一直實施到了現在。
“醫療是非常專業的領域,醫院和醫生擁有絕對的權威。在醫療供給壟斷的情況下,醫保如果和醫院砍價,非常被動。醫院拿‘專業性’這一理由就會讓你啞口無言。變被動為主動的方法,是要引入市場競爭。”柳州社保局的一位老人,如此總結2002年的這個故事的深層意義。
當年下定決心外出考察,引進外部民營醫院與當地公立醫院競爭的主事者是劉芳,在如今柳州社保局的“后輩”眼中,正是由于這位老領導的魄力,令柳州成為中國最早建立“單病種付費”雛形的城市。
2002年的這一事件,也成為今后醫保處理和醫院關系時的一個樣本。之后多年,雙方時有爭執與博弈,也多有妥協與互諒。
單病種付費的啟示:本土化與激勵
時間進入2009年。
醫保和醫院之間的博弈和較量還在繼續。
這一年,柳州醫保中心開始擴大2002年以來的“約定項目付費”的實施范圍。當初的“約定項目”,僅局限于30余個心臟病病種。這一次,柳州市選擇了123個發病率較高、費用較大、診療路徑明確的病種,一并和醫院談判醫保支付價格。
由此,當初在情急之下“自我發明”的“約定項目付費”,升級為了與中國醫改政策方向不謀而合的“單病種付費”改革。
2009年之前,柳州市醫保中心年年制定全年的醫保指標,依據的是前三年各家醫院的實際醫療費用。此舉,正是多年來各地醫保普遍實施的“總額預付”模式。然而,預先設定的全年醫保指標,很難做到客觀。年頭,醫院往往嫌指標定得太低,吵著提高指標;而到了年底結算的月份,各大醫院又往往超支嚴重,再來找醫保要求“彈性結算”?!盀槭裁唇o別的醫院多,給自己醫院少”的爭論,讓早該10月份就完成的年度結算,到12月份還完成不了。
總額預付像是一個緊箍咒,讓醫院頭疼,也令醫保頭疼。此時需要一種新的付費機制,即能控制費用,又能激勵醫院。柳州市醫保中心決定試一試單病種付費模式,為此規定,但凡實施單病種付費的診療項目,不設限額,醫院做多少,醫保就報多少?!斑@樣一來,醫院就有積極性坐下來和我們談各個單病種項目的支付標準,醫保也就掌握了更多的主動權?!币晃划斈陞⑴c改革的醫保人士回憶說。
在總計123個單病種付費項目中,像闌尾炎、骨折和心臟搭橋、支架手術等這些病種,臨床路徑非常清晰,療效評估也較容易,難的地方在于費用的本土化談判。
“每一個病種的談判,都像買菜賣菜一樣地討價還價。醫院大多強調治療的個性化差異,醫保則要守住‘醫?;鸨;尽拇蠓较颉!眳⑴c單病種付費談判的一位人士回憶說。
比如,在談判脛腓骨骨折病種時,醫院先報出了一個方案,臨床路徑中使用的是“全麻”,這一項全麻,費用就比局麻高出一兩千。醫保中心調取了醫院前幾年做此類手術的數據,發現并非所有的手術都需要全麻。醫院辯解說,全麻更人性化,敲打骨頭鋼釘的聲音病人聽不見。最終,雙方達成妥協——體弱的病人用全麻,大約占30%;其余的病人用局麻。
談判耗時最長的一個病種——腹主動脈支架手術,談了足足有半年。當時醫保中心和一家醫院談了三次,價格在相差1萬元的爭執中僵持住了。但過了半年后,那家醫院又來找醫保中心,最終同意了后者提出的價格。因為醫院發現,這類手術如果不納入單病種付費,就只能接受總額控費的限制,到頭來醫院虧得更大。后來,這家醫院設法降低了手術成本,這個病種后續的醫保支付也就走順了。
就這樣,在反復磨合中,柳州的醫保和醫院最終達成了123個單病種付費的標準。在運行最好的一年,按單病種付費的費用占全市醫療費用的10%。
然而,實施單病種付費的項目占整個醫療的比例還是少數。如果要覆蓋全部的醫療種類,至少要談判兩萬多個病種——這在現實中絕無可操作性。柳州市一位三甲醫院的人士說,隨著時間推移,醫療種類發展得越來越多,區區123個單病種付費項目的占比越來越小,以至于醫院最后都感覺不到效果了。
在與醫院的支付談判中,醫保方面也并非永遠占上風?!案哔M用住院”這一醫保支付項目的設立,就是一個失敗的案例。
那是在2013年,鑒于以往在實施總額控制下的均次住院費用支付時,醫院的住院費用年年超支,當地的三甲醫院們為此一致指責醫保的支付指標不合理(均次住院費用標準約六七千元)。有醫院質問:“如果我們碰上一個花費三四十萬元的重病人怎么辦?要占多少個均次住院費用指標?”社保局覺得醫院說的有道理,也擔心醫院拒收重病人,所以就單獨開了一個“高費用住院”的醫保支付項目。
誰想到這個口子一開,一發不可收拾。2013年,全市所有醫院的“高費用住院”項目的醫保支出不過300余萬元,此后一路飆升,2015年全市醫院的這項費用竟然達到了5000多萬元!
“高費用住院”項目的設立背景,在于“單病種付費”模式不足以覆蓋綜合的診療行為。諸如重大疾病的“高費用住院”項目,往往涉及多個病種的綜合診療,必須以更科學合理的方式進行評估,并建立更為細致綜合的支付標準。
2015年,柳州市人民醫院和工人醫院因為對“高費用住院”的費用爭執,直接導致出現了本文開頭那一幕:人民醫院院長提出,既然老辦法解決不了問題,“那我們搞DRGs得了!”
試水DRGs,漫長的開始
DRGs(Diagnosis-Related Groups),字面意思是“疾病診斷相關分組”。簡而言之,是就每一診斷組,根據事先商定好的單一支付標準(俗稱“一口價”),向提供住院服務的醫療機構支付費用。
單病種付費與DRGs都是按病種付費,但二者的差異很大:
單病種付費,是指針對一個不含合并癥和并發癥、相對獨立單一的疾病,進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制,并制定出相應的付費標準;
DRGs支付,則是綜合考慮患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發癥等情況,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組。在分組的基礎上,通過測算制定出每一個組別的付費標準。
簡而言之,單病種付費只適合涵蓋有限的單一疾病種類,但凡有并發癥或者合并癥就不能覆蓋;而DRGs則可覆蓋全部的疾病種類?!皢尾》N”像是一塊塊單個的積木(每塊積木對應一個單一病種),彼此間不能拼接組合;DRGs像是積木搭成的各種形狀(每種形狀對應一個疾病診斷分組),可以極大程度地自由配搭。
這也意味著,在醫保與醫院雙方談判建立支付標準時,采用DRGs支付模式,比采用單病種付費的模式,其適用范圍要大得多。
2015年,柳州市社保局決定,在以往單病種付費的醫保支付基礎上,再行探索DRGs支付模式。他們請來了以往有過合作的中公網(現為國新健康旗下子公司)。2016年,雙方簽訂了DRGs項目的合作協議。同期,國新健康也在和浙江金華市合作DRGs。于是,在國內眾多的DRGs版本中,這一版本被稱為“金華-柳州DRGs”,這是國內首次將DRGs用于醫保支付,而非醫院績效考核的版本。
中公網的方案,是先將各類疾病診斷分入“伴重要合并癥與伴隨病”、“伴合并癥與伴隨病”兩個大組。與之并行,每個病組再分為“有并發癥”和“無并發癥”兩類。
2016年,當柳州市的幾十家醫院將過往三年的數據上傳到中公網的系統,跑出了初步結果時,醫院們的第一反應是:太不準了!許多病組的費用低得嚇人。一位三甲醫院的院長說:“當時看到數據,覺得搞不下去了。按照這種支付標準,醫院要虧死?!?
問題何在?最終,一位醫院負責人私下里向社保局的項目負責人透露,以往為了完成醫院藥占比考核等,醫生開的藥品,許多是在院外藥房拿的;還有一些診療項目,分著開了兩張處方,以便將費用分拆。這樣,報到醫保的費用,就遠遠低于實際發生的費用。
為此,柳州市醫改辦立即牽頭制定了禁止院內開第二張處方的規定。醫院自己也明白,如果報上去的數據不真實,最終DRGs費用不準的后果還是要自己承擔。此后,2017年全市各大醫院上報的數據,就真實了很多。
就這樣,針對第一輪的DRGs病組分組和系數測算,耗費了中公網、醫院和醫保部門整整一年的時間。2016年,對607種病組的分組和系數費用測算,整整進行了五個來回。在八點健聞獲取的一份三方的往來郵件中,某三甲醫院一口氣提出了46個有關DRGs分組的問題,涵蓋分組混亂、費用計算有誤等多方面的問題。對此,中公網需要一一核實和回應。
長達一年的反反復復的討論過程,肯定令各方都不愉快。然而最終,在2017年7月,柳州市的10家醫療機構(九家三甲醫院加柳鋼醫院),開始正式實行DRGs。
△圖片來源:視覺中國
變化正在悄悄發生
2017年7月至今,在DRGs試運行的一年多時間內,一些變化在悄悄發生。
醫保的總費用保持不變,DRGs的規則傾向讓治療效率最高的醫院,獲得最多的結余留用。一位醫院醫保處的人士談到,現在醫院在治療時,會主動少用可有可無的藥品和高價耗材,對于住院病人的住院天數,也會進行精心的核算。
以往,各家醫院年年向醫保部門吵著爭取更高額度的醫保支付費用。如今,同級別的各家醫院紛紛在暗中進行控制成本的競爭和較量。在2018年,DRGs運行的第二年,柳州全市100多家二級、一級醫院也納入了DRGs體系。
2017年時,有的一級醫院,醫保結余留用費用高達70%,其他醫院提出質疑后,社保局公開的檢查報告顯示并未發現嚴重問題,但是專業性的醫院同行一眼就看出了問題所在:在“微創髓核摘除術”這一DRGs分組中,將需要手術的分組和不需要手術的分組合并在了一起,費用一樣。因此,接了手術病例的三甲醫院出現了虧損,而一級醫院接收的是無需手術的輕度病例,卻由此賺取了更多的結余留用。這一問題反饋到社保局后,后者當即對分組作了調整,而且就此制定了結余留用不能超過30%的規定。
在智能監控上,按之前單病種付費、總額預付的模式,監控的重點是醫院擴大檢查、擴大用藥和亂收費;而在DRGs模式中,監控的方向變成了治療不足——如果發現某種治療明顯缺乏有效路徑,監控就會提出質疑。另有一些病種,每當出現有費用較高的新技術,療效較好的新藥研發出來,社保局也會留有余地,允許醫院上報,經專家組評估,提高此類病種的點數。
運行過程中,DRGs分組不斷根據各家醫院的診療實踐發生變化,社保局說服中公網開放分組器,讓所有的醫院都能看到分組的依據,發現分組不合理的情況,大家可以公開討論。這就增加了醫院參與的積極性。
截至2018年末,柳州市實施的DRGs病組,從最初的607種擴展到了1007種。全市除2家一級醫院因實施DRGs較晚、病例數較少導致略有虧損之外,其余醫院均有結余。平均結余率指標,三級醫院達10.6%,二級醫院達21.6%,一級醫院達23.4%。當年虧損5000萬元的市人民醫院,2018年的結余留用費用達到了2800萬元。
爭吵當然還會有。為了DRGs分組的合理性,為了費用的制定標準等等。2019年春節前,在一次當地醫院和社保局的會議上,當一些醫院又開始為某種不合理的分組開吵時,柳州市社保局的一位負責人很動情地講了一段話——
“DRGs走到今天,我承認有很多問題,還需要不斷完善。但DRGs應該是目前我們能找到的最好的方式了。如果大家再不滿意,我們再走回總額預付的方式上去,好嗎?”
聽完這話,醫院的代表們紛紛表態,“不走回去了,這樣就挺好!”
信息來源:健康界
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